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N.B. Par décision du Conseil
d'Etat ,
les dispositions de l'annexe 1 relatives à la procédure de sanction en cas de
méconnaissance de références médicales opposables ont été annulées . En clair , les
RMO n'ont plus qu'une valeur indicative. Info SML Extraits du J.O. Numéro
264 du 14 Novembre 1998 page 17147
2. Prescription des
antibiotiques en pratique courante Infections ORL et respiratoires
36. Chirurgie de la surdité
37. Aérateurs transtympaniques (ATT)
13. Prescription du dosage
des hormones thyroïdiennes (*) chez l'adulte
28. Tumeurs cutanées
39. 40. 41. Dysmorphoses
dento-maxillo-faciales
18. Les examens préopératoires
44. Epreuves fonctionnelles respiratoires
(EFR)
49. L'antibioprophylaxie en chirurgie
52. Hématologie en pratique courante.Carence martiale
2. Prescription
des antibiotiques en pratique courante Infections ORL et respiratoires
Ces références s'appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires
rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (*)
ni terrain particulier, à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites
du nourrisson, dans leurs formes aiguës. Elles concernent : - les infections aiguës
saisonnières présumées virales : rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës,
trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ; - les
angines non récidivantes ; - les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.
1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des
bêtalactamases.
2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de troisième
génération.
4. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association à
l'antibiothérapie générale, sauf dans les situations où un oedème inflammatoire peut
mettre une fonction vitale en danger.
5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en
association à l'antibiothérapie générale, sauf composante inflammatoire importante.
L'aspirine et les AINS à doses antalgiques et antipyrétiques ne sont pas concernés.
(*) Facteurs de risque :
1. Dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement
lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à
la rhinopharyngite ;
2. Dans les pneumopathies communautaires (c'est-à-dire acquises en dehors du milieu
hospitalier) :
- soit présence d'au moins 2 parmi les facteurs de risque suivants : - âge supérieur à
65 ans ; - co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré,
insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive,
hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme,
drépanocytose... ; - soit présence d'un des facteurs de risque suivants : -
immunodépression : corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers
mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie, sida... ;
- étiologie à haut risque : pneumopathie post-grippale ou de déglutition, facteurs
d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.
36. Chirurgie de
la surdité 
Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception. 1. Il n'y a
pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour
aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme
endocochléaire exceptionnelle.
37. Aérateurs
transtympaniques (ATT)
1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un ATT chez un malade pour lequel la
symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du
bilan complémentaire datent de moins de deux mois.
2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre
matériel que le silicone ou le téflon. Il n'y a donc pas lieu, en particulier,
d'utiliser un ATT en titane.
3. Il n'y a pas lieu de contrôler l'ATT à des intervalles courts (inférieurs à trois
ou quatre mois), après le premier contrôle qui se fait, lui, au cours du premier mois,
en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et
appareillage), ou liés à l'état anatomique rétraction inquiétante (*).
(*) Rétraction inquiétante, c'est-à-dire : fond de la poche de rétraction non
visible.
13.
Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez l'adulte
1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre
de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**).
2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie
suspectée cliniquement, de doser la T3L.
3. Il n'y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour
une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T3L s'il est traité par
L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.
4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une
hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement
atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages
hormonaux plus de deux fois par an.
(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones
thyroïdiennes.
(**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne
présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des
antécédents, de l'interrogatoire (notamment la prise de médicaments pouvant interférer
avec la fonction thyroïdienne), de l'examen clinique ou des résultats d'examens
complémentaires.
28. Tumeurs
cutanées
1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou
spino-cellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique. 2. Il
n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.
39. 40. 41.
Dysmorphoses dento-maxillo-faciales
1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première
intention dans le bilan radiographique des dents incluses.
2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement
avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de
répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.
3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un
patient ayant une biproalvéolie, sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses
arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.
4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans
dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents
permanentes.
5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthodontie
dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des
dents antérieures.
6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4
millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe
par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.
18. Les examens
préopératoires
La consultation préopératoire effectuée par
l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au
dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite
préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les
heures précédant le moment prévu pour l'intervention. Dans le cadre de la chirurgie
courante (*), hors urgence, chez des patients de plus de 3 ans et de moins de 55 ans, en
l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de
médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies
de l'examen clinique :
1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme.
2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme.
3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique.
4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides. 5. Il
n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des
gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).
6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie,
et/ou une réserve alcaline.
7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.
8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.
9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires s'ils ont déjà été
effectués dans les trois mois précédents.
(*) Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que
neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie
carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynécologique), chirurgie hépato-biliaire,
orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de
remplacement ou de reconstruction.
44. Epreuves fonctionnelles
respiratoires (EFR)
1. Il n'y a pas lieu de pratiquer des EFR et/ou une gazométrie artérielle
pré-opératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute
et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire
connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel
disponible, bronchite chronique, tabagisme 20 paquets-année, obésité morbide, âge 60
ans).
49. L'antibioprophylaxie en
chirurgie
L'antibioprophylaxie doit être réservée : - aux interventions de classe II ou
chirurgie " propre-contaminée " associées à un risque élevé d'infection
postopératoire. Il s'agit des interventions avec soit ouverture d'un viscère creux
colonisé par une flore commensale (tube digestif, voies biliaires, voies respiratoires,
tractus génital, tractus urinaire lorsque les urines sont stériles) ou rupture minime
d'asepsie ; - aux interventions de classe I ou chirurgie " propre ", aseptique
atraumatique, sans inflammation et sans ouverture muqueuse. Le risque de complications
infectieuses est faible mais celles-ci peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou
fonctionnel. L'antibioprophylaxie est justifiée essentiellement pour les interventions
avec mise en place de prothèse ou de matériel étranger : chirurgie orthopédique
prothétique, chirurgie cardio-vasculaire, et habituellement recommandée dans les
craniotomies et les dérivations internes du liquide céphalo-rachidien. Ne sont pas
concernées les chirurgies de la classe III " contaminée " et de la classe IV
" sale ", qui relèvent d'une antibiothérapie curative.
1. Il n'y a pas lieu de débuter une antibioprophylaxie en dehors de la période
per-opératoire ni de la poursuivre au-delà, sauf indication précise justifiant sa
poursuite jusqu'à vingt-quatre heures le plus souvent et jamais plus de quarante-huit
heures.
2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de
prolonger l'antibioprophylaxie ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.
52. Hématologie en
pratique courante.Carence martiale
1. Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultanément
un dosage de fer sérique et la ferritinémie (*).
2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique en présence d'une
ferritinémie basse.
3. Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence martiale, de
demander : - une numération des réticulocytes ; - un médullogramme.
4. Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie microcytaire
(**), une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une bthalassémie
hétérozygote sans s'être assuré de l'absence de carence martiale.
5. Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence martiale,
en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas où la voie orale est
impossible ou inadaptée (malabsorption sévère, hémodialyse). 6. Il n'y a pas lieu de
prescrire, par voie orale, une forme galénique de fer destinée à la voie parentérale.
(*) Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus
spécifique sauf s'il existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale
n'exclut pas une carence martiale. (**) L'anémie microcytaire est définie par : - un
abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non
enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant : < 135 g/l à la
naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans) ; - une diminution
de volume globulaire moyen (VGM) (< 70 micro 3 avant 2 ans, < 73 micro 3 entre 2 et
6 ans, < 80 micro 3 entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).
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C3F Club de Chirurgie Cervico-Faciale
