1. La lithotritie extracorporelle (LEC) -. nouvelle approche du traitement de la lithiase salivaire. Etude sur 27 patients. N. Schlegel, 1. Cussenot, J.P. Monteil, M.D. Brette. Service ORL Hôpital Saint Louis.

Depuis quelques années, deux changements dans la prise en charge de la lithiase salivaire sont apparus: l'échographie pour le diagnostic et la lithotritie pour le traitement. Nous nous sommes intéressés à la LEC et nous présentons les résultats d'une étude prospective sur 27 patients entre novembre 1996 et mai 1998. Nous précisons les avantages et les limites de ce traitement. Il s'agissait donc de 10 calculs à localisation parotidienne et de 17 calculs à localisation sous maxillaire. Chaque patient n'avait qu'un seul calcul et celui-ci était intra-canalaire. Nous avons classé nos résultats en trois catégories : 1) succès total lorsque le calcul est complètement désintégré et le patient asymptomatique. 2) Succès partiel lorsqu'il reste un fragment résiduel inférieur ou égal à 2 nun qui doit s'évacuer spontanément ou avec un traitement médical. Dans cette catégorie, les patients sont paucisymptomatiques (petite gêne au niveau de la glande) ou asymptomatiques. 3) Echec lorsque le fragment résiduel est supérieur à 2 mm. Généralement les patients restent symptomatiques. Neuf calculs ont été désintégrés totalement (33 %), 10 patients (37 %) rentrent dans la catégorie succès partiel, il y a eu échec dans 8 cas (30 %). Un schéma thérapeutique peut être proposé: - pour un calcul parotidien: diamètre < 2 mm --> traitement médical si échec de LEC ; diamètre> 2 mm ---> LEC et si échec, parotidectomie superficielle. Pour un calcul sous-maxillaire : diamètre < 2 nun -> traitement médical, si échec LEC ou chirurgie endobuccale si le calcul est très antérieur. Diamètre > 2 mm < 1 0 mm ---> calcul antérieur: chirurgie endobuccale très minutieuse ou LEC. Calcul plus postérieur: LEC si échec, sous maxillectomie. Diamètre > 10 mm ---> sous maxillectomie

2. Atteinte ORL de la pemphigoide cicatricielle. A propos de 6 cas. Brette M.D., Prost C., Saez P. Vialane L., Kania R., Monteil J.P. Service ORL Hôpital Saint louis.

Mieux connue des dermatologues et des ophtalmologues que des ORL, la pemphigoïde cicatricielle (PC) est caractérisée par une atteinte élective des muqueuses et surtout par une évolution cicatricielle et synéchiante. A propos de 6 patients suivis pour une PC avec localisation ORL, les auteurs précisent les signes cliniques ORL de cette maladie bulleuse, comportant pratiquement toujours une atteinte des muqueuses conjonctivales et buccales , détaillent les éléments diagnostiques qui reposent avant tout sur les biopsies avec immunofluorescence directe, décrivent les thérapeutiques proposées et les risques des gestes agressifs enfin, soulignent la gravité de l'atteinte laryngée, menant enjeu le pronostic vital

3. Fonction du nerf facial après chirurgie de la glande parotide. Etude pronostique sur 158 cas. G. Gaillud, G. Monceaux, S. Périé, B. Angelard, P. Corlieu, J. Lacau Saint Guily. Service ORL - Hopital Tenon.

La survenue d'une paralysie faciale après parodidectomie conservatrice est difficilement prévisible. Une étude rétrospective portant sur 158 patients opérés pour tuméfaction parotidienne a permis d'isoler certaines situations et facteurs prédictifs de la survenue d'une dysfonction faciale. La section d'une des branches ou du tronc du nerf facial a été nécessaire dans 16 cas. Dans 14 cas, elle a été effectuée pour tumeur maligne avec envahissement du nerf. Dans 1 cas, il s'agissait d'une récidive d'adénome pléïomorphe et dans 1 cas, l'exérèse d'un neurofibrome du nerf facial. Lorsque la tumeur n'envahissait pas le nerf facial (142 cas), aucune paralysie ou parésie faciale définitive n'a été constatée. Une parésie faciale postopératoire immédiate a été observée dans 37 % des cas. Une parésie faciale durable (durée supérieure à un mois) a été observée dans 26 % des cas. La durée moyenne de récupération complète de la fonction faciale était de 3,1 mois. La proximité de la tumeur lors de la dissection du nerf facial, le caractère inflammatoire de la tumeur ont été identifiés comme facteurs prédictifs significatifs de survenue d'une parésie faciale immédiate. Ils ont également été retrouvés comme facteurs prédictifs significatifs de survenue d'une parésie faciale durable (durée supérieure à 1 mois). L'âge, le sexe, la taille de la tumeur n'ont pas été retrouvés comme facteurs significatifs liés à la survenue d'une parésie faciale.

4. Chirurgie préprothétique . indications et réalisation de chirurgie maxillaire et mandibulaire avant réalisation de prothèse adjointes Esnault O., Monteil J.P., Berteretche M.V., Hue O., Brette M.D. Service ORL Hôpital Saint Louis.

La réalisation de prothèses adjointes nécessite des rapports squelettiques maxillo-mandibulaires corrects, proche de la classe 1 de Ballard. Dans les cas où ces relations sont défectueuses, les prothèses sont irréalisables, instables, mal supportées. La réalisation de rapports squelettiques corrects oblige à une collaboration étroite entre les différents praticiens intervenants. Les différents temps sont -. - l'étude des modèles chirurgicaux sur articulateur et la réalisation de prothèses partielles après simulation de la chirurgie permettant la mise en place des fragments osseux ostéotomisés dans leur position définitive. Les différentes ostéotomies sont: le Lefort 1 , l'ostéotomie de Scuchardt par voie de Lefort 1 ; l'ostéotomie mandibulaire trans ramale. Plusieurs exemples sont présentés. Une chirurgie d'approfondissement vestibulaire par greffes palatines de semi épaisseur est parfois nécessaire

5. Chirurgie conservatrice dans les cancers T3-T4 du pharyngo-larynx comme alternative à la radiothérapie et à la laryngectomie totale après réponse à la chimiothérapie d'induction. JB. Lecanu, G. Monceaux, S. Périé, V. Prulière-Escabasse, B. Angelard, J. Lacau Saint Guily. Service ORL - Hôpital Tenon.

Cent quinze patients traités pour carcinome épidermoîde du larynx et du sinus pirifonne avec une indication initiale de pharyngo- laryngectomie totale ont été rétrospectivement étudiés après chimiothérapie d'induction. Sur 69 patients avec tumeur du larynx, 14 ont été opérés selon une chirurgie conservatrice et 19 ont été traités par radiothérapie. Sur 46 sinus piriformes, 8 ont été traités par chirurgie conservatrice et 12 par radiothérapie. Les autres patients ont été traités selon le protocole prévu initialement (chirurgie non conservatrice). Le taux de survie des 3 groupes de traitement (chirurgie conservatrice, non conservatrice, radiothérapie), calculés selon la technique de Kaplan Meier, n'ont pas présenté de différences significatives et 54 % des patients en vie à 3 ans avaient conservé un larynx fonctionnel. Le taux de récidive locale le plus bas était dans le groupe traité par chirurgie conservatrice. Ces résultats, bien que non prospectifs, soulignent l'intérêt de la déflation chirurgicale chez les patients répondeurs à la chimiothérapie mais avec un reliquat tumoral.

6. Le comblement du sinus maxillaire par greffe osseuse de pariétal avant la mise en place d'implants dentaires. Monteil JP., Leclerc Ph., Esnault O., Brette M.D., Kania R., Vialatte L. Service ORL Hôpital Saint Louis.

La mise en place d'implants dentaires au maxillaire supérieur peut se révéler impossible en raison du manque d'os alvéolaire, résorbé à la suite de l'édentement et, ce aussi bien dans les secteurs latéraux (4,5-7) qu'antérieurs (2,3,4). Ces pertes osseuses peuvent être comblées par des greffes osseuses qui, une fois consolidées, serviront d'assise à des implants ostéo-intégrés. Les auteurs présentent leur technique de prélèvement de greffe osseuse parietale pour cet usage et les procédés de mise en place des greffons en comblement à l'intérieur des sinus maxillaires ou en apposition dans les secteurs antérieurs. Ils présentent l'analyse de 23 cas traités, dont 22 implantés de fàçon définitive, sans aucune complication..

7. Place des traitements conservateurs aux stades précoces des carcinomes glottiques. S. Périé, G. Monceaux, B. Angelard, C. Catala, E. Dewolff, J. Lacau Saint Guily. Service ORL - Hôpital Tenon.

Dans le but de préserver la qualité phonatoire du larynx, l'évolution thérapeutique des carcinomes in situ (CIS), des carcinomes micro-invasifs et des carcinomes épidermoïdes T1 du plan glottique a été marquée par l'extension des possibilités de traitements conservateurs. Ces derniers incluent des épluchages endoscopiques et la réalisation de cordectomies endoscopiques au laser. A côté de cette chirurgie endoscopique, la chimiothérapie ou la radiothérapie peuvent être discutées comme alternatives aux laryngectomies partielles, y compris dans les CIS, dans les cas où l'extension ou l'exposition des lésions ne peuvent être contrôlées par voie endoscopique. Nous rapportons les résultats des différents traitements sur une série de 80 patients.

8. Conséquences et traitement de l'échec local après chirurgie partielle verticale dans les cancers épidermoîdes de la corde vocale stade I-II. 0. Laccourreye, D. Garcia, S. Hans, N. Hacquert, M. Ménard, D. Brasnu. Service ORL et de chirurgie cervico-faciale, Hôpital Laënnec.

A partir d'une série de 103 patients (groupe 1) en échec Iocal après chirurgie partielle verticale pour un cancer de la corde vocale de stade 1-II et d'un groupe témoin (groupe II) de 311 patients avec un cancer épiderrnoïde de la corde vocale de stade I-II contrôlé au plan local après chirurgie partielle verticale, les auteurs analysent les conséquences de l'échec local et les résultats thérapeutiques obtenus en terme de contrôle local, ganglionnaire et rnétastatique, de survie, de préservation laryngée et de complications. Le recul minimum de cette étude est de 10 ans. Le pourcentage de patients perdus de vue à 10 ans, nul dans le groupe 1 est de 2,9 % dans le groupe II. La survie actuarielle à 10 ans est de 30,8 % dans le groupe I et de 63,1 % dans le groupe Il (p<.000 1). L'analyse des causes de décès montre que 44,6 % des patients du groupe 1 décèdent de leur cancer initial pour 6,3 % dans le groupe Il (p<.0001). Le taux actuariel de contrôle ganglionnaire à 10 ans est de 70,2 % dans le groupe 1 et de 96,1 % dans le groupe Il (p<.0001). Le taux actuariel de métastase à distance à 10 ans est de 19,8 % dans le groupe 1 et de 3,3 % dans le groupe Il (p<.001). Au sein des 103 patients du groupe 1, 4,7 % n'ont pu bénéficier d'un traitement de rattrapage, le taux de contrôle local après traitement de rattrapage est de86,7 %, le taux de préservation laryngée après traitement de rattrapage est de 21,4 %, le taux de mortalité après traitement de rattrapage est de 4,5 % et le taux de complication sévère après traitement de rattrapage est de 11,2 %. En conclusion: l'échec local après traitement conservateur des cancers épidermoïdes de la corde vocale de stade I-II pénalise la survie et impose, dans près de 80 % des cas, la réalisation d'une laryngectomie totale.

9. La pharyngo-oesophagoplastie par transplant colique droit dans le traitement des séquelles de brûlures caustiques pharyngo-Iaryngo-oesophagiennes. A propos de 13 cas. Brette M.D., Aîdan K., Halimi B., Cattan P., Grozier F., Sarfati E., Monteil J.P. Service ORL Hôpital Saint Louis.

A propos de 13 patients suivis pour une sténose pharyngée grave, séquellaire de brûlures caustiques, les auteurs décrivent une technique de pharyngo- oesophagoplastie par transplant colique droit. Ils analysent rétrospectivement chez 11 patients (2 étant décédés), les résultats de cette technique sur le plan fonctionnel, tant respiratoire que digestif et comparent ces résultats à ceux obtenus avec d'autres types de pharyngoplasties. Les résultats fonctionnels semblent prometteurs et beaucoup plus satisfaisants que ceux obtenus avec les autres techniques de pharyngoplastie; en effet, la trachéotomie effectuée en urgence ou secondairement après l'ingestion du caustique a toujours pu être supprimée ; 9 des 1 1 patients s'alimentent exclusivement par vole orale, 2 ont encore une alimentation mixte par voie orale et entérale.

10. Communication de M. Roubeau.( Non parvenue )

11. La prise en charge de l'incontinence salivaire - principes thérapeutiques et résultats. D. Ginisty,H. Rak-Merkin', S. Audin'', F. Granville'''. Stomatologiste', Psychomotricienne'', Kinésithérapeute''', Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale Pédiatriques - Hôpital Saint Vincent de Paul.

La prise en charge de l'incontinence salivaire ne peut se faire sans la coopération de l'enfant ou de l'adolescent, elle doit être intégrée à l'ensemble de la prise en charge éducative. Une part importante du travail concerne l'acquisition d'une praxie de mastication-déglutition effiicace. Les techniques chirurgicales doivent s'intégrer à cette prise en charge dont elles ne sont qu'un complément.

12. Reconstruction des pertes de substance étendues de la joue. Monteil JP., Servant JM., Vialatte L., Brette MD, Sfaez R., Esnault 0. Service ORL Hôpital Saint Louis.

Quatorze cas de reconstruction de joue pour perte de substance étendue sont présentés. Leur localisation est déterminée selon la classification de B. Zide (Mc Carthy, Plastic Surgery. vol. 3. , part 2 , Ed W.B. Saunders, 1990, p. 2038) Il s'agit de 14 cas de perte de substance (pds) tumorale après chirurgie d'exérèse et d'un cas de pds infectieuse dans le cadre d'un noma. Les cas d'exérèse étaient principalement des reprises. La moitié des cas est indemne de récidive ou de métastases sur un délai d'évolution allant de 2 à 4 ans, ce qui justifie cette chirurgie d'exérèse importante et mutilante. L'atteinte de l'articulation temporo-maxillaire est de mauvais pronostic et, de même dans les nomas, elle vient compliquer la reconstruction. Les procédés de réparation mettent en exergue l'utilisation des lambeaux de grand dorsal libres ou pédiculés, et le lambeau fasclo-,cutané à rneso vasculaire axial, radial, antibrachial dit " chinois ". Dans 5 cas de perte de substance jugale transfixiantes, des lambeaux à double palette sont faits et l'étude des stratégies de mise en place privilégie la stratégie " in et out ".

13. La sarcoidose à symptomatologie ORL. Saez P., Brette M.D., Bachelez H., Vialatte L., Monteil J.P. Service ORL Hôpital Saint Louis.

A propos de 14 cas de sarcoidose ORL prouvés histologiquement, les auteurs rappellent les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de cette atteinte. Il apparaait que: - la sarcoïdose est pour tous ces cas multiviscérale; - l'atteinte naso-sinusienne est préférentiellement de stade 111 selon la classification de Yosef, - l'atteinte pharyngo-laryngée est rare : 2 cas , - le traitement corticoïde local améliore la symptomatologie fonctionnelle. L'atteinte ORL est vraisemblablement sous estimée en raison du caractère aspécifique des symptômes et, pose donc le problème de l'examen OR.L systématique lors du bilan.